近日，在“微中再微”理念支持下，广东医科大学附属医院心胸外科成功完成一例“改良剑突下入路胸腔镜前纵隔畸胎瘤切除术”。
该患者因“发现前纵隔肿瘤19天”入院，胸部CT示：左前上纵隔椭圆形混杂密度占位，大小约33mm×41mm×31mm。针对患者病情，科室进行讨论及充分术前准备，由主任医师程可洛带领副主任医师林立尧、主治医师谢健龙及住院医师吴栋的团队采用更加微创、疼痛更轻的改良剑突下入路胸腔镜前纵隔畸胎瘤切除术。该手术取剑突下正中长约3cm切口作为观察孔，以双侧肋弓下缘锁骨中线处各作一长0.5cm为操作孔，人工制造气胸，通过胸腔镜完成前纵隔肿瘤切除。手术十分顺利，出血少，术中未使用胸骨拉钩，术后不常规留置胸管，术后第一天复查胸片未见明显液气胸，术后第二天患者顺利出院，术后病理证实为成熟型囊性畸胎瘤，肿瘤周边胸腺组织内见血管瘤。
纵隔畸胎瘤为纵隔肿瘤中较常见的肿瘤之一，发生率约占原发性纵隔肿瘤 的21.5％，外科手术是治疗纵隔畸胎瘤的主要方法。纵隔畸胎瘤切除手术常见方式主要包括传统的胸骨正中切口、胸腔镜经胸壁外侧肋间入路手术及经剑突下入路胸腔镜手术。正中胸骨劈开入路术野显露良好、操作相对简便安全，能最大限 度保护双侧膈神经、心包膈血管、无名静脉等，肿瘤瘤体较大、累及周围重要器官或血管时，操作方便；缺点是手术切口长、创伤大，而且胸廓的完整性遭到破坏，术后住院时间长，恢复时间较长，难以被患者接受。胸腔镜手术常采用侧胸经肋间切口，其缺点是对侧纵隔及上纵隔的显露不佳，因此导致肿瘤切除不完整，且易误伤双侧膈神经、心包膈血管及无名静脉等。同时经侧胸肋间入路易损伤肋间血管，导致术中出血量增多及手术结束时止血困难。此外，尽管目前经侧胸肋间入路已由3～4孔减至2孔甚至单孔，但患者术后切口疼痛仍未能得到很好地解决，这与术中手术损伤及术后留置胸管压迫肋间神经有关。经改良剑突下入路胸腔镜手术是近年来出现的胸腔镜手术新入路。该术式仅需单腔气管插管，对麻醉技术要求较低，术中打开双侧胸膜联合人工气胸，可显露双侧膈神经、心包膈血管，可取得较好的术野效果，且患者人工气胸压力维持在8cmH2O，不增加术中麻醉管理风险，且具有手术出血少，清扫纵隔组织方便、高效，无死角，降低肿瘤复发风险；其次，彻底避免手术对肋间神经和肌肉等胸壁组织损伤，术后近远期疼痛明显减轻，并且较好保持胸壁完整性，降低术后对呼吸功能的影响，缩短了胸管留置时间（此例患者不留置胸管）和住院时间（此例患者术后第二天出院），有利于患者快速康复，真正体现了微创胸外科技术的优势。这也是胸腔镜技术方面实现的新的突破，同时，也推进了全新模式微创治疗技术在该领域的运用，开启了“微中再微”胸腔镜新时代。（文、图/心胸外科 审/郑春凤)
